Среди лежачих больных с патологией нервной системы (невозможность движения конечностями и полноценного их функционирования), опорно-двигательного аппарата (длительные переломы, ампутация конечности и другие) и других заболеваний при отсутствии должного ухода появляются пролежни.
Как выглядит пролежень, вы увидите на этом видео:
Виды шкал для оценки степени риска развития пролежней
В приказе Министерства Здравоохранения Российской Федерации №123 от 17 апреля 2002 года для оценки рисков возникновения пролежней предложено 2 шкалы, о которых пойдёт речь ниже.
Ватерлоу
Шкала Ватерлоу является развёрнутой шкалой, благодаря которой происходит оценка не только риска возникновения пролежней, но и стадии их развития. Данная шкала является составной частью сестринской карты.
Медицинская сестра отделения хирургического профиля проводит ежедневную оценку состояния кожных покровов своих больных.
Справка. Медсестра обязана проводить оценку по шкале Ватерлоу, так как состояние кожи пациента может резко ухудшится, что отразится на сумме баллов по данной шкале.
Принцип работы с ней прост: Шкала Ватерлоу представляет собой таблицу, где расписаны признаки появления пролежней и их степень выраженности. Каждый признак имеет своё количество баллов. Прямо в этой таблице медицинская сестра ручкой обводит каждый оценочный показатель, а после оценки последнего признака подсчитывает сумму баллов.
Если в сумме набралось не более 9 баллов – на данный момент можно не волноваться за пациента, так как риск появления пролежней нулевой. Если сумма составила от 10 до 14 баллов – следует быть на чеку: риск возникновения пролежней средней степени.
При сумме баллов от 15 до 19 медицинской сестре совместно с врачом уже стоит задумать об эффективных профилактических мероприятиях, так как высока вероятность, что у больного разовьются пролежни. При сумме баллов 20 и более нужно бить тревогу: вероятность развития пролежней приближена к 100%.
Важно! Ни в коем случае медикам в стационаре нельзя сознательно допускать высоких показателей по шкале Ватерлоу! Для этого достаточно менять положение тела больного каждые 2 часа.
Вот таким образом выглядит стандартная шкала Ватерлоу:
8
| Факторы риска возникновения пролежней | Оцениваемые показатели | Баллы |
| Телосложение (отношение массы тела к росту) | Нормальное | |
| Наличие избыточной массы тела | 1 | |
| Наличие ожирения I, II или III степени | 2 | |
| Недостаточная масса тела | 3 | |
| Визуальное определение состояния кожных покровов | Нормальный цвет и эластичность | |
| Кожа истончённая и бледная (как «папирусная бумага») | 1 | |
| Сухая кожа, требующая дополнительного увлажнения | 1 | |
| Кожа с отёчностью и припухлостью | 1 | |
| Поверхность эпидермиса липкая наощупь | 1 | |
| Изменённый цвет кожных покровов | 2 | |
| Кожа выглядит потрескавшейся, на ней наблюдаются пятна | 3 | |
| Пол и возраст больного | Мужской | 1 |
| Женский | 2 | |
| Молодой – 14-49 лет | 3 | |
| Средний – 50-64 года | 2 | |
| Зрелый – 65-74 года | 3 | |
| Пожилой возраст – 75-81 год | 4 | |
| Старость – более 81 года | 5 | |
| Дополнительные факторы риска | Нарушено снабжение тканей питательными веществами (сильное истощение кожи) | |
| Патологии сердечно-сосудистой системы | 5 | |
| Нарушения в работе периферических сосудов и капилляров на уровне всего организма | 5 | |
| Наличие анемий или склонности к ним | 2 | |
| Вредные привычки (особенно частое курение) | 1 | |
| Степень недержания мочи и кала | Абсолютный контроль или мочеотделение через мочевой катетер | |
| Периодическое неконтролируемое мочеиспускание | 1 | |
| Отделение кала с помощью катетера или недержание кала | 2 | |
| Самопроизвольное калоотделение и мочеиспускание | 3 | |
| Оценка подвижности пациента | Полноценная подвижность | |
| Суетливые и беспокойные движения | 1 | |
| Состояние апатии | 2 | |
| Ограниченная подвижность | 3 | |
| Инертные движения | 4 | |
| Полная неподвижность | 5 | |
| Характеристика аппетита | Аппетит нормальный или средний | |
| Плохой аппетит | 1 | |
| Питание при помощи назогастрального зонда или употребление только жидкой пищи | 2 | |
| Анорексия или питание через капельницу | 3 | |
| Расстройства нервной системы | Наличие дополнительных заболеваний – инсульт в анамнезе, сахарный диабет, все виды склерозов, моторные или сенсорные расстройства нервной системы | От 4 до 6 баллов |
| Консервативная терапия | Назначение цитостатиков | 4 |
| Назначение высоких доз ГКС | 4 | |
| Применение противовоспалительных препаратов | 4 |
Нортона
Оценить пролежни можно также и с помощью упрощённой шкалы Нортона. Недостаток её заключается лишь в том, что она поможет выявить лишь высокий риск возникновения пролежней.
Однако она значительно экономит время медицинской сестры, что даёт ей возможность тщательнее осмотреть всех своих подопечных.
Внимание! Принцип использования шкалой такой же, как и оценочным листом по шкале Ватерлоу: медсестра обводит в кружок баллы, которыми оценивает состояние оцениваемого признака. Однако важным отличием этой шкалы является то, что чем меньше количество баллов, тем больше риск возникновения пролежней (в шкале Ватерлоу ситуация противоположная).
Такой вид имеет оценочная шкала Нортона:
| Категория | Показатели | Оценка |
| Общее состояние больного | Хорошее | 4 |
| Средней степени тяжести | 3 | |
| Тяжёлое | 2 | |
| Крайне тяжёлое | 1 | |
| Психологическое и психическое состояние | Сознание ясное | 4 |
| Состояние апатии | 3 | |
| Мышление спутанное | 2 | |
| Состояние полной обездвиженности | 1 | |
| Активность движений | Пациент самостоятельно двигается | 4 |
| Может ходить с дополнительной помощью | 3 | |
| Передвижение лишь в инвалидном кресле | 2 | |
| Прикован к постели | 1 | |
| Подвижность | Полная | 4 |
| Незначительно ограниченная | 3 | |
| Крайне ограниченная | 2 | |
| Полная неподвижность | 1 | |
| Недержание физиологических отправлений | Отсутствует | 4 |
| Редко случается непроизвольное мочеиспускание | 3 | |
| Постоянное недержание мочи | 2 | |
| Самопроизвольное мочеиспускание и выделение кала | 1 |
Справка. При сумме баллов менее 14 высока вероятность возникновения пролежней.
Шкалы оценки пролежней Ватерлоу и Нортона должны быть распечатаны отдельными станицами и вклеены в сестринскую карту или историю болезни пациента хирургического отделения стационара.
Как отмечалось ранее, их использование достаточно лёгкое, но, тем не менее, с их помощью можно оценить эффективность проводимых профилактических мероприятий. Для их использования нет необходимости в специальном инструментарии. Достаточно иметь простой карандаш или шариковую ручку – достаточно простые предметы канцелярского набора на сестринском посту.
Медицинская сестра осматривает больного, проводит с ним беседу, после чего обводит ручкой или карандашом в кружочек количество баллов, в которое она оценила тот или иной показатель. Затем методом простого суммирования выводится конечный результат и производится оценка риска образования пролежней.
Важно! Медсестре не стоит забывать принцип градации шкал. При шкале Ватерлоу чем больше итоговая сумма баллов, тем выше риск, тогда как по шкале Нортона зависимость обратная, а именно чем меньше итог, тем больше риск возникновения пролежней.
Пролежни являются частыми спутниками хирургической патологии. Ведь часто больные в отделениях хирургического профиля лежат в одном и том же положении. При постоянном давлении и соприкосновении одним и тем же участком кожных покровов с тканями (простынёй, одеялом, ночной сорочкой и тому подобными) не может не появиться пролежень.
Благодаря шкалам оценки риска возникновения пролежней Ватерлоу и Нортона, стала возможной оценка риска образования пролежней, что может дать наводку для улучшения мер профилактики данного недуга.
(Пока оценок нет)
Загрузка...