Разговор с Олегом Тогоевым – медицинским директором учреждения GMS Clinic, кандидатом медицинских наук, педиатром. В кругу особых интересов Олега Олеговича находится вопрос о «доказательной медицине». Мы попросили господина Тогоева рассказать об особенностях данной практики и пояснить, действительно ли «доказательная медицина» помогает избегать медицинских ошибок.
В медицинской практике данный подход начал формироваться еще в 1970-х на Западе, ну а сегодня метод считается официальной дисциплиной здравоохранения практически во всех странах мира. Не исключение и наша страна, где уже появляются рекомендации клиник, основанные именно на выводах доказательной медицины.
Объясняя простым языком, «доказательная медицина» – это способ приблизить медицину к науке, уводя ее от понятия медицины как искусства. Что это значит? Это значит, что доказательная медицина основана исключительно на достижениях научных исследований и различных опросов, а точнее, собранных с помощью опросов неких статистических данных. Эта информация доказывает или опровергает необходимость использования каких-либо методов лечения, диагностики, назначения препаратов при определенной болезни.
Такой подход дает врачам возможность использовать в практике обоснованные наукой факты, правила, принимая конкретные клинические решения. Это может касаться вопроса назначения количества препаратов, которые должен принимать пациент при гипертонии, или вопроса принятия сиропов при лечении кашля, вопроса назначения дозы и срока применения ингалятора при бронхиальной астме, и даже в таком серьезном вопросе, как трансплантация почки.
Олег Олегович, в Госпитале Св. Иуды в США Вы проходили стажировку. Скажите, подход к лечению детей, принятый у нас, отличается от американского?
Хочу отметить, что я проходил стажировку именно в детском гематологическом госпитале. Потому что онкология и гематология основаны именно на доказательной медицине, а это, в свою очередь, дает удивительные результаты. К слову, еще в девяностых годах в Россию «привезли» рекомендации, согласно которым нужно лечить острый лейкоз. Их разработали именно в Германии и США. Отмечу, в нашей стране в 4 раза выросла выживаемость людей с острым лейкозом — до 80 % – именно после внедрения иностранных протоколов.
Мои наблюдения в общей медицине и педиатрии в частности натолкнули меня на мысль, что американские врачи придерживаются принципа: пока не доказано обратное, все здоровы. У нас же все происходит наоборот: российские врачи считают, что изначально все больны.
Наши врачи привыкли назначать много препаратов, долго обследовать пациента, дотошно искать причину. В США же подход более синдромный, врачи там не делают лишних обследований. На мой взгляд, оба эти метода имеют и недостатки, и преимущества. У нас метод более дорогой, но социально ориентированный, то есть пациента более тщательно обследуют. В Америке все куда проще: ощутили боль — примите лекарство, стало хуже — запишитесь на прием к врачу еще раз, боль утихла – можете не приходить. И зачастую пациентам не становится хуже — они на самом деле выздоравливают.
Например, заболел ребенок – у него вирусная сыпь, сопли и кашель, температура, наши врачи сразу начнут брать анализы, искать вирус, назначать препараты, стимулирующие иммунитет. К слову, хочу отметить, что в доказательной медицине считается, что подобные препараты не помогают, и я полностью с этим согласен. А что сделают в американской клинике? Кровь на анализ у ребенка брать не будут – это бессмысленно, ведь вирусные инфекции пройдут рано или поздно сами собой. В данном случае мне самому ближе их подход. Когда заболевание может пройти самостоятельно, то смысл выяснять, какой именно вирус его вызвал? Безусловно, всегда надо быть начеку, чтобы не пропустить более серьезную болезнь.
Выходит, что доказательная медицина – один из самых объективных медицинских подходов?
Пока об этом сложно говорить, ведь чтобы доказательная медицина «покрыла» все самые важные клинические вопросы, необходимо подготовить около 30 тысяч документов. Насколько нам известно, на сегодня их насчитывается около 3 тысяч.
Кроме того, на пятки наступает персонализированная медицина. Этот метод позволяет назначать препараты с более высокой точностью, безусловно тоже основываясь на научных данных, но теперь уже не статистических, а например, генетических. Приведу пример: если сегодня больным с фибрилляцией предсердия советуют, скажем, принимать «Аспирин», то уже через какое-то время появится возможность исследовать ген восприимчивости к препарату. Эти данные позволят выяснить, что «Аспирин» именно этому пациенту не поможет, и тогда нужно назначать какое-то другое лечение.
Конечно же, доказательная медицина невероятно важна, ведь она имеет огромный пласт накопленных за десятилетия знаний. Эта информация и двигает науку, обогащает ее, дает возможность расширить представление о медицине и в целом о человеке.
А если, к примеру, ребенок заболел гриппом: какое лечение назначат врачи, придерживающиеся «классических» взглядов, а какое – «доказательных»?
Что касается гриппа, то в международных протоколах сказано, что спасти от него может только прививка. Если ребенок уже болеет, то нужно назначать препараты «Реленза» и «Тамифлю», кроме того, необходимо применять «Парацетамол», который снизит температуру. Показано обильное питье.
Приверженцы «классической» медицины сначала исключат ОРЗ – именно за него часто принимают грипп. После этого предложат использовать «домашние» способы лечения, а именно: мед, чеснок, черную редьку, горчичники, прогревание ног, различные ингаляции. Вместе с тем назначат и медицинские препараты: различные таблетки, сиропы от кашля, капли в нос и т. д. Эти методы лишь помогут легче перенести ребенку болезнь, но никак не сократят ее продолжительность.
Например, я предложу принимать именно препараты «Тамифлю» и «Реленза», если болезнь у ребенка диагностирована в первый день симптомов. Если уже упущено время, важно назначить лекарства, контролирующие температуру – «Панадол» или «Нурофен», опять же, капли в нос и обильное питье. Если сильный кашель, то назначаю «Синекод», если кашель не слишком тяжелый, можно обойтись ингаляцией с физраствором или горячим молоком.
Время от времени родители малышей спрашивают меня про гомеопатию. Я уверяю их, что мало того, что это будет бесполезно, так еще есть риск получить аллергическую реакцию.
Вы имеете в виду, что самолечение чревато нежелательными последствиями? А к чему может привести неправильное назначение лечения?
На самом деле, как по мне, то большой проблемы в самолечении нет: зачастую родители детей школьного возраста способны сами вылечить ребенка от ОРЗ. И когда весь класс сидит с насморком, нет смысла дитя вести к врачу. В данном случае ребенок может просто остаться дома, отлеживаться, принимать «Панадол», а через несколько дней обязательно поправится.
Другое дело, когда родители самостоятельно назначают антибиотики или дают ребенку слишком много разных лекарств. Несмотря на то, что аптекам запрещено продавать такие сильнодействующие лекарства без врачебного рецепта, фармацевты все равно это делают. Был случай, когда при мне в аптеке клиенту был предложен антибиотик «Аугментин», которые уничтожает инфекции. Так вот, аптекарь предложил этот препарат посетителю, с которым поговорил всего полминуты через окошко. Безусловно, это безобразие. Кстати, на Западе с этим все строго: там никогда не продадут антибиотик без рецепта.
Хотелось бы понять, все-таки, кто окончательно решает, какой из подходов применять в данном конкретном случае?
Прекрасный вопрос, и он уже давно вызывает споры. А спор заключается в следующем: медицина является искусством или это все же наука? Если врач опирается на собственный опыт, то это, безусловно, искусство, а когда доктор выбирает путь клинических рекомендаций — это, конечно же, наука и технология. Возьмем искусство: в нем ценится индивидуальность, эксклюзив, если хотите, а в науке все должно опираться на стандарты. Поэтому зачастую приходится сочетать искусство с наукой.
Нередко во время лечения или диагностики болезни у ребенка сами врачи могут совершать ошибки. Какого рода могут быть такие ошибки?
Одной из распространенных ошибок врача является то, что можно не отдать должного внимания какому-то симптому или, наоборот, переоценить его. Предположим, врач может услышать хрипы, которых нет, или не увидеть сыпь, назначить лишние анализы, рентген, госпитализировать ребенка при высокой температуре.
Кстати, если речь идет о детях возрастом старше 6 лет, то доказательная медицина рекомендует переждать 72 часа в случае с высокой температурой. За это время лихорадка может сойти на нет.
Лично я ребенку никогда не делал внутримышечно «Анальгин», кстати, следуя надежным протоколам Американской Академии Педиатрии. В этом просто не было нужды, ведь температура отлично снижается сиропами и свечками. Поймите, у врача нет задачи сразу нормализовать температуру, нужно только немного ее понизить, тогда у ребенка появятся аппетит и силы бороться с лихорадкой. Конечно, если температура держится трое суток, то тут уже понадобятся анализы и даже госпитализация.
Кстати, очень важно в рецепте указывать дозировку лекарства или длительность его приема. Если такая информация отсутствует, то это, на мой взгляд, ошибка. Точно так же, как назначать препарат, которого просто нет в аптеках.
Могут ли ошибки при диагностике перерасти в ошибки во время лечения?
Это логично. Если изначально врач пошел по ложному следу, то ошибки возникнут и на этапе лечения. Предположим, на осмотре у педиатра бабушка ребенка, у которого держится температура и присутствуют сопли, говорит: «У него часто так, потому что аденоиды, он находится под наблюдением ЛОРа».
Помните как в анекдоте, когда Рабинович, оказывается, не выиграл тысячу долларов, а проиграл, и не доллары, а сто рублей, и вообще не Рабинович, а Раппопорт. Вот и в нашем случае: пытаешься разобраться, выясняешь, и оказывается, что никто на приеме у ЛОРа не был, а «когда-то один раз вроде как мимо шли и показались специалисту, оказалось, что что-то там с аденоидами». Но врач, из-за нехватки времени мог ошибиться и даже пропустить, например, пневмонию. Очень часто у участковых докторов срабатывает фактор усталости, ведь они работают с огромным количеством маленьких пациентов.
На самом деле существует целая система принятия медицинских решений, чтобы избежать ошибок: сначала врач оценивает симптомы болезни, далее делает дифференциальный диагноз и уже потом, в редких случаях, остается один правильный диагноз. Опытный доктор должен выполнить все данные этапы.
Элементарный бытовой пример: например, вы хотите в стену ввинтить шуруп. Сначала нужно подобрать сам шуруп, сделать разметки на стене, затем просверлить отверстие, и только потом вкрутить шуруп. Согласитесь, нельзя сперва просверлить дырку, а только потом выбрать шуруп, разметить стену – вы изначально пойдете по неверному пути.
Безусловно, и педиатр должен придерживаться определенной схемы. Если у ребенка он услышал кашель, то должен выяснить, сколько именно по времени тот длится, какие лекарства для его лечения дают родители, есть ли у ребенка аллергия или, может быть, астма. Но если у врача нет времени, доктор устал, у него конец рабочего дня, то все эти вопросы педиатр может просто опустить.
Например, Европейская ассоциация по медицинской коммуникации рекомендует врачам в конце беседы с пациентом задавать ему «контрольный», так мы его называем, вопрос: «Вас что-то еще беспокоит?». Ответ на этот вопрос как раз может нести самую важную информацию. Если во время осмотра ребенка мама сосредоточилась на кашле, то на «контрольный» вопрос она может ответить, что ребенок недавно общался со своим дедушкой, который болеет туберкулезом.
Хочу сказать, что в нашей клинике на консилиумах, где разбирают сложные медицинские случаи, мы строго следуем конкретной системе принятия клинических решений, и этот метод дает отличный эффект.
Если говорить о профилактике и прививках от гриппа, то многие родители боятся их делать, говоря о том, что ребенок после вакцинации может заболеть
Еще раз повторяю, согласно мировым исследованиям, средство, которое гарантированно может спасти от гриппа, – прививка. В США Академия педиатрии настоятельно советует детей в возрасте до 5 лет вакцинировать от гриппа, причем в обязательном порядке. И кстати, в возрасте от 5 и до 65 лет (учитывая, что человек не болеет диабетом, хронической пневмонией, не имеет ВИЧ-инфекции, не болеет астмой или если у него не удалена селезенка — этим людям нужно вакцинироваться каждый год) можно вакцинироваться по желанию. Вероятность не заболеть в этом возрасте гриппом и в конкретном году – 85 %. Конечно же, родители заблуждаются, если считают, что их чадо может заболеть именно из-за вакцинирования.
Подскажите, что делать родителям, чтобы избежать врачебных ошибок? Необходимо задавать врачам уточняющие вопросы, давать полную информацию о симптомах ребенка, честно говорить о неэффективности лечения?
Например, возьмем участкового врача. Представьте себя на его месте. Если в поликлинике вам сказали, что врач придет к 8 вечера, после других маленьких пациентов, то учтите, что он уже значительно устал. Это уже не тот специалист, который был утром, со свежей головой и ясным умом, особенно если в городе эпидемия, а доктор уже много раз видел одинаковые симптомы. В данном случае стоит перенести вызов на следующий день, на утро. Участковый выйдет с новыми силами, а у вас уже будет некая статистика о протекании болезни.
Да, полезно иногда составить список вопросов, которые стоит задать врачу. Зачастую бывает, что мамочки задают огромное количество вопросов сразу, но самых главных не задают. Да и сам доктор может что-то не озвучить, ведь для него самого решение уже очевидно. Помимо такого списка с вопросами, можно написать и все симптомы, которые есть у ребенка.
Не стоит забывать и о комфортных условиях работы для врача. Например, во время осмотра им ребенка желательно не разговаривать по мобильному телефону. Это часто случается с папами. Жаль, что в нашей стране на это не обращают внимания. Например, у нас есть штраф за разговоры по телефону за рулем, но никто не выполняет этих правил, хотя знают, что это может привести к страшным авариям. Не нужно создавать лишней суеты, ведь она мешает сосредоточиться врачу, подумать и понять, о какой болезни идет речь.
Не стоит бояться везти ребенка в клинику – иногда это даже лучше, чем ждать врача на дому. В больнице можно быстро сдать анализы мочи, крови, сделать рентген, если это будет необходимо. Зачастую вызов врача на дом — это профанация: ведь доктор послушает ребенка и, скорее всего, предложит дополнительное обследование, и тогда вам в любом случае придется ехать в клинику. А в данном случае вы потеряете время и рискуете пропустить что-то серьезное.
И самый главный мой совет для родителей: никогда не ставьте диагноз детям, используя Интернет.
(Пока оценок нет)
Загрузка...
