Терапия при ВИЧ с применением антиретровирусных препаратов

ВИЧ-инфекция стала бичом современного мира. Ежегодно наблюдается прирост ВИЧ-инфицированного населения. Заболевание требует непрерывной фармакотерапии, иначе человека ожидают различные тяжелые оппортунистические инфекции, которые могут необратимо ухудшить состояние здоровья. Проблема терапии болезни является актуальной для общественного здоровья и здравоохранения.

Каждый год предлагаются новые методы, способные замедлить прогрессирование вторичного иммунодефицита. Но до сих пор антиретровирусная терапия при инфицировании ВИЧ является самой эффективной и общепризнанной схемой лечения. Она позволяет значительно увеличить продолжительность и качество жизни ВИЧ-положительного пациента.

Основные принципы терапии ВИЧ-инфекции

Медикаментозная терапия любой болезни должна отвечать нескольким критериям:

• безопасность в применении;
• положительный терапевтический эффект превалирует над побочными реакциями;
• высокоэффективность;
• доступность для всех слоев населения.

Терапия при наличии ВИЧ-инфекции имеет свои особенности. Она проводится несколькими средствами, а срок лечения — пожизненный. Современный подход к уничтожению вируса предполагает только комбинированное использование трёх и более лекарств, влияющих на разные звенья патогенеза инфекции.

Такая фармакотерапия носит название высокоактивной антиретровирусной терапии — ВААРТ (упрощенное название — АРТ, АРВТ или антиретровирусная терапия). ВААРТ — самая эффективная терапия при ВИЧ. Ее применение научно обосновано, она дала только положительные результаты по результатам многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Комбинированные принципы терапии иногда называют химиотерапевтическими.

Химиотерапевтический метод элиминации ретровируса получил всеобщее признание среди медицинских работников всего мира. Химиотерапия или АРТ при ВИЧ-инфекции позволяют перевести ВИЧ-инфекцию в статус полностью медикаментозно-контролируемой болезни. Но для этого существует обязательное условие: принимать лекарства нужно строго по индивидуально назначенной схеме, иначе эффективность значительно снижается.

Основные принципы фармакологического лечения ВИЧ-инфекции:

1. Максимальное снижение количества вирусных частиц в кровотоке.

Целевым показателем является уменьшение вирионов в десять раз через месяц. Концентрация патогена в крови через шесть месяцев не должна превышать максимально допустимый — 400 копий вируса в одном миллилитре крови. Эффективными считаются препараты, которые не только положительно влияют на концентрацию патогена, но и удерживают полученный результат.

2. Повышение иммунорезистентности организма до оптимального уровня.

Достигается этот эффект только при терапии средствами ретровирусной фармакотерапии, имеющими высокую активность по отношению к ретровирусу. Уничтожая его, медикаменты приостанавливают процесс разрушения лимфоцитарных клеток вирусом. Организм получает возможность восстановить их пул благодаря костномозговому и периферическому кроветворению.

3. Улучшение качества и длительности предстоящей жизни.

Это основная цель, к которой стремятся все методы лечения. Развитие синдрома вторичного иммунодефицита напрямую связано с прогрессированием ретровирусной инфекции. Сильное иммунодефицитное состояние влечет за собой оппортунистические и коинфекции, протекающие с обилием симптоматики и осложнений. Но фармпрепараты позволяют предупредить его возникновение, тем самым ограждая пациента от последствий продолжительного ВИЧ-носительства.

Можно ли заразиться ВИЧ при приеме терапии

Возбудитель передается от любого носителя инфекции, поэтому заразиться от партнера, принимающего терапию, возможно. АРТ не подразумевает полное уничтожение вируса, поэтому он постоянно циркулирует в крови зараженного, пусть даже в низких концентрациях.

ВИЧ-инфекцию могут вызвать попадание несколько вирионов патогена в кровоток, поэтому шанс инфицирования существует всегда. Повышается риск у здоровых людей, имеющих снижение иммунной резистентности, когда нарушена сопротивляемость к инфекционным агентам. Чтобы обезопасить себя, нужно четко осознавать и знать, как заражаются ВИЧ, и избегать подобных обстоятельств.

В каких случаях назначается

АРВТ назначают только по медицинским показаниям в двух случаях:

• наличие вируса иммунодефицита в организме на любой стадии инфекции;
• профилактическое использование после контакта с чужими биологическими жидкостями.

АРТ предполагает назначение фармпрепаратов для всех групп инфицированных пациентов независимо от возраста, пола, социального положения и т. д. Основной критерий для ее проведения — наличие установленного диагноза, подтвержденного лабораторно. В эту группу также входят беременные женщины, планирующие семью и желающие иметь здорового ребенка.

Во вторую группу пациентов входят лица, попавшие в различные аварийные ситуации. Лекарства обязательно принимают медицинские работники, контактировавшие с чужой биологической жидкостью. В особую группу риска входят врачи хирургического профиля, у которых контакт с кровью возможен при проведении хирургических манипуляций и вмешательств.

Постконтактные профилактические мероприятия проводятся по специальным протоколам. Сначала производится гигиеническая и антисептическая обработка, а затем назначается медикаментозная терапия по общепринятой схеме АРВТ. В эту группу входят также люди после незащищенного полового сношения и лица, подвергшиеся физическому или сексуальному насилию.

Недостатки антиретровирусной терапии

Несмотря на высокую эффективность химиотерапии, она все же имеет ряд значимых недостатков, которые неизбежно возникают, начинаясь уже с первых этапов лечения:

• лечение ВИЧ-инфекции предполагает использование нескольких дорогих лекарств, что обуславливает его дороговизну;
• строгий режим приема медикаментов;
• пожизненное проведение АРТ;
• влияние лекарств АРВТ практически на все системы органов, выраженные диспептические симптомы на ранних этапах проведения лечения;
• негативные последствия приема фармпрепаратов может привести к состояниям, представляющим опасность для жизни;
• возможно развитие резистентности вируса из-за геномных мутаций, что требует длительного подбора нового лекарства;
• лечение требует постоянного лабораторного контроля.

Над решением этих проблем идет активная работа. Так, стоимость АРТ значительно упала за последнее десятилетие, а для нивелирования отрицательного воздействия на организм используется множество препаратов (гепатопротекторы, противорвотные и т.д.)

Коинфекция

При развитии вторичного иммунодефицита возникает снижение иммунной активности и сопротивляемости организма к различным инфекционным инвазиям. В инфектологии данное состояние называется коинфекцией — патологическим состоянием, характеризующимся одновременным поражением несколькими патогенными агентами.

Для ВИЧ-позитивных пациентов типичным является развитие оппортунистических инфекционных болезней:

• атипичные пневмонии пневмококковой и кандидомикозной этиологии;
• открытые и закрытые формы туберкулеза;
• энтеровирусная инфекция и генерализованный сальмонеллез;
• цитомегаловирусная, герпесвирусная и ВЭБ-инфекция;
• церебральный токсоплазмоз и различные формы менингоэнцефалитов.

Данные болезни требуют дополнительного назначения лекарств, направленных на уничтожение возбудителя и уменьшение симптомов недуга. Такая терапия называется противоинфекционной. Фармакотерапия сводится к массивной протвомикробной, противогрибковой или противовирусной терапии, подкреплённой иммуномодуляторами и симптоматической терапией (НПВС, анальгетики и т. д.).

Побочные действия

Как и любая медикаментозная терапия, антиретровирусная фармакотерапия имеет свои осложнения и побочные действия. Выраженность побочных эффектов зависит от конкретного препарата, выбранного для проведения АРТ.

Однако существуют распространенные негативные эффекты, характерные для большинства препаратов:

• симптомы диспепсии и расстройства ЖКТ;
• нарушение костномозгового кроветворения с развитием панмиелофтиза;
• индивидуальная непереносимость, а как следствие — реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа, в том числе опасные для жизни — синдром Лайелла и синдром Стивенса-Джонсона;
• выраженное гепатотоксические и нефротоксические побочные эффекты (нарушение функции печени и почек), способные привести к острой почечно-печеночной недостаточности или цирротическим изменениям стромы печени;
• нарушение функции поджелудочной железы с манифестацией сахарного диабета или панкреатита;
• гиперацидотическое состояние — лактататацидоз, характеризующееся скоплением молочной кислоты в тканях и тяжелым неврологическими нарушениями вплоть до комы.

Стоимость

Ценовая политика в производстве препаратов для АРВТ направлена на максимальное снижение цен и повышении доступности медикаментов для всех пациентов. Большинство препаратов входят в национальный реестр жизненно необходимых препаратов, их назначение для пациента бесплатно, а закупка финансируется Министерством здравоохранения. Однако из-за роста заболеваемости, не всем людям получается назначить лекарства бесплатно из-за недостатка материальных средств.

Стандартная схема терапии импортными препаратами на одного пациента в год составляет до 3 500 $ в год. Но в последнее время активно разрабатываются препараты-дженерики (аналоги), которые не уступают по эффективности, но стоят в разы дешевле. Лечение аналогами колеблется от 500 до 1000 $ в год. В случае появления резистентности вируса к противовирусным лекарствам требуется назначение новых медикаментов, цена на которые может достигать 2 000 $ в год. Для мультирезистентных форм создан новый препарат Ибализумаб. Цена его превышает 100 000 долларов для годового лечения.

Вырабатывание устойчивости к лечению

Проблемой фармакотерапии инфекции является постоянная мутагенная активность вируса. Он способен мутировать, изменяя свой геном, тем самым приобретая совершенно новые характеристики. Это делает его невосприимчивым к лекарству. Кроме того, найдены мутации, которые повышают вирулентность и патогенность вирусной частицы. Мутирование может происходить несколькими способами: случайное нарушение генома во время естественного деления вириона или явления рекомбинации между двумя вирусными частицами.

При резистентности к одному или двум медикаментам заболевание называется «ВИЧ-инфекция, резистентная к терапии». В случае устойчивости к большинству фармпрепаратов, используемых для АРВТ, ВИЧ-инфекция считается мультирезистентной и требует кардинально отличающегося подхода к лечению.

Классы препаратов антиретровирусной терапии

Антиретровирусные препараты (АРВП) классифицируются по ведущему механизму действия, влияющему на вирусную частицу. Все они оказывают только противовирусный эффект, то есть относятся к противовирусным лекарствам.

Основные фармакологические группы АРВП:

• нуклеозидные (НИОТ) и ненуклеозидные (ННИОТ) ингибиторы обратной транскриптазы;
• лекарства, ингибирующие протеазы;
• ингибиторы проникновения (блокаторы рецепторов или слияния);
• медикаменты, ингибирующие слияние.

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции проводится теми же группами препаратов. Разница заключается лишь в продолжительности фармакотерапии.

Нуклеозидные ингибиторы

Эта группа медикаментов необратимо блокирует специфический фермент вируса, непосредственно участвующий в репликации вируса. Фермент транскриптаза обеспечивает синтез вирусной ДНК из другой молекулы — РНК. При отсутствии этого фермента нарушается естественный процесс деления патогена и становится невозможной копирование генетической информации. Лекарства данной группы встраиваются в структуру фермента, изменяя его конфигурацию.

Основные представители:

• Зидовудин;
• Ламивудин;
• Ставудин;
• Зальцитабин.

Препараты выпускаются как в виде одного действующего вещества, так и в комбинации 2-ух лекарств (например, зидовудин вместе с ламивудином). На фармацевтическом рынке присутствует около 30 препаратов, включая дженерики и аналоги. Фармакотерапия нуклеозидами переносится относительно хорошо, но есть вероятность развития поздних побочных эффектов в виде нарушения нормального кроветворения и лактатацидоза.

Ненуклеозидные ингибиторы

Механизм воздействия на вирус соответствует нуклеозидным лекарствам: ненуклеозидные фармпрепараты блокируют обратную транскриптазу и нарушают репликативные циклы возбудителя. Разница состоит лишь в химическом строении самого действующего вещества.

К ненуклеозидам относятся Неврипарин, Делавирдин, Этравирин, Рилпивирин. Делавирдин не зарегистрирован на территории РФ и применяется только в других государствах. Препараты могут использоваться совместно с любым другим классом АРВП. Самой распространенной комбинацией считается сочетание с препаратами нуклеозидного ряда.

Начало фармакотерапии может сопровождаться постоянной тошнотой и расстройством функции желудочно-кишечного тракта. У 15% пациентов наблюдаются аллергические реакции на лекарства, из-за чего ненуклеозиды исключают из схемы лечения.

Ингибиторы протеазы и интегразы

Протеаза — специальная белковая молекула с ферментативной активностью, которая участвует в правильной сборке вирионов. Она придает правильную форму протеинам вируса, а затем они образуют белки зрелой вирусной частицы.

Без протеазы снижается вирулентность ВИЧ, и вирион становится не способным заражать новые клетки. Блокаторы этого фермента представлены множеством фармпрепаратов (Ампренавир, Ритонавир, Саквинавир и другие). Медикаменты хорошо переносятся и обладают высоким терапевтическим эффектом.

Интеграза тоже является ферментной молекулой. Она участвует во внедрении генома ВИЧ в генетический материал клетки хозяина. Ингибиторы интегразы нарушают этот процесс, защищая клетки от инфицирования.

Основные медикаменты, используемые для ингибирования ферментной системы:

• Долутегравир;
• Элвитегравир;
• Ралтегравир.

К сожалению, несмотря на перспективность этих групп препаратов, вирус быстро вырабатывает резистентность к ним из-за частых мутаций. Это требует постоянного поиска новых химических форм лекарства, что всегда связано с большими затратами на научно-практические исследования.

Ингибиторы рецепторов и слияния

Блокаторы слияния (Энфувиртид) влияют на заключительную стадию проникновения патогенного агента в клетку, нарушая пространственную структуру белка, ответственного за инвазию. Основной проблемой данного класса стала мутационная резистентность вируса к лекарствам. Некоторые лекарства из этой группы имеют только инъекционный способ применения, что доставляет неудобства пациентам и может послужить причиной развития местных осложнений.

Ингибиторы рецепторов (Марвирок) влияют на рецепторы клеток хозяина, которые взаимодействуют с вирионом. Лекарства изменяют их структуру и форму, нарушая присоединение антигенов вируса к клетке. Это делает невозможным весь последующий каскад реакций, приводящих к инфицированию. Марвирок с осторожностью назначают пациентам, имеющим в анамнезе болезни сердечно-сосудистой системы. Препарат может вызвать инфаркт миокарда у предрасположенных лиц.

Схемы лечения

Согласно современным клиническим протоколам не рекомендовано использование монотерапии и битерапии. Назначение только одного или двух препаратов эффективно только в 10% случаев, а вероятность развития резистентности крайне высока. Следует назначать не менее трех препаратов, учитывая исходное здоровье пациентов, наличие устойчивости к противовирусным медикаментам и противопоказания со стороны различных систем органов. А вот от стадии заболевания схемы терапии практически не зависят.

Схемы лечения разрабатываются врачом-инфекционистом после полного клинико-лабораторного исследования. Способ приема для большинства препаратов пероральный. Таблетки запивают только чистой питьевой водой и принимают в одно и то же время. Запрещен пропуск приема медикаментов и отклонение от назначенной дозировки в большую или меньшую сторону.

Существуют комбинации лекарств, используемые в первую очередь. К ним относятся следующие:

• два нуклеозидных фармпрепарата в сочетании с ингибатором интегразы;
• два нуклеозидных блокатора и ненуклеозидное средство;
• два нуклеозидных ингибитора и один блокатор протеазы.

Все остальные схемы являются дополнительными и назначаются при резистентном течении ВИЧ-инфекции или при наличии индивидуальных противопоказаний. Также не рекомендуется одновременное применение Эфавиренза и Невирапина из-за высокой токсичности.

Лечение при беременности

Каждая ВИЧ-положительная пациентка, желающая забеременеть или уже беременная женщина должна лечить свое заболевание и принимать лекарства для АРВТ. При соблюдении всех рекомендаций лечащего доктора шанс внутриутробного инфицирования ребенка составляет менее 3%.

Схемы ВААРТ для беременных женщин составляют исходя из эффективности, которая сочетается с минимальным негативным воздействием на организм матери и плода. Так, эфавиренз используется у беременных крайне редко и только по жизненным показаниям.

У препарата имеется тератогенный эффект, способный повлиять на нормальное внутриутробное развитие плода. В случае непереносимости какого-либо фармпрепарата его немедленно заменяют на другой. АРТ у беременных проводится под тщательным лабораторным контролем и динамическим наблюдением медицинского персонала.

Генная терапия, что это такое

Генная терапия при ВИЧ-инфекции разработана относительно недавно, но уже широко внедрилась в клиническую практику из-за высокой эффективности. Единственный ограничивающий фактор — высокая себестоимость.

Сущность метода заключается в изменении структуры поверхностных генов лимфоцитов класса CCR5, которые ответственны за прикрепление к иммунным клеткам вируса. Для этого предварительно кровь пациента забирают на исследование, а иммунные клетки модифицируют при помощи генной инженерии и молекулярных трансформаций. В результате этого полностью изменяется генетический аппарат лимфоцита, меняется конфигурация поверхностных рецепторов и клетка становится невосприимчивой к вирусной инвазии.

Полученные многомиллионные образцы модифицированных клеток вводят в кровоток пациента, после чего в организме запускается каскад трансформации остальных клеток, изменяющий антигенную структуру оставшихся лимфоцитов. Вирус теряет свою мишень, и не имея возможности дублировать свой генетический материал, погибает. Подобного эффекта можно добиться и при пересадке костного мозга от пациентов, которые имеют особую аномалию — полное отсутствие поверхностных лимфоцитарных антигенов класса CCR5.

Преимущества и недостатки

Метод признан всеми международными ассоциациями.

Сейчас генно-молекулярная терапия находится на стадии активного изучения, но уже определены основные преимущества такого лечения:

• отсутствие распространенных побочных эффектов, характерных для классической АРВТ;
• маленький список противопоказаний;
• высокоэффективность — вирусная нагрузка снижается в течение короткого промежутка времени;
• возбудитель не способен вырабатывать резистентность к данному виду лечения;
• предполагается полная невосприимчивость к вирусу иммунодефицита после трансформации всех лимфоцитарных клеток.

Однако такой перспективный метод тоже имеет ряд недостатков:

• необходимость подготовки высоко специализированных работников в сфере генно-молекулярной инженерии, генетики и инфектологии;
• для проведения данного лечения требуется специальное оборудование;
• первые два фактора и обуславливают огромную себестоимость метода лечения, что делает его недоступным для широких слоев населения;
• к сожалению, некоторые подтипы вируса могут использовать альтернативные методы проникновения в организм.

Недостаточная изученность методики ставит перед медициной два основных вопроса. Неизвестно, какова продолжительность существования трансформированных клеток и к каким последствиям может привести их нахождение в организме.

Препараты при аварийной ситуации

Нередко возникает аварийная ситуация при контакте с ВИЧ-позитивным человеком. Контактировавшему человеку необходимо оказать экстренную медицинскую помощь, направленную на элиминацию попавшего в организм вируса.

Медработник, попавший в такую ситуацию, обязан действовать по специальным протоколам, а после записать обстоятельства случившегося в журнал экстренных ситуаций. Для всех лиц мероприятия постконтактной профилактики заключаются в обильном промывании под проточной водой раневой поверхности и использовании антисептических средств. После того как оказана первая медицинская помощь, назначается обязательный месячный курс АРТ и лабораторный контроль излеченности.

(Пока оценок нет)

Загрузка...